Dane osoby kupującej

Prosimy o podanie danych osoby zamawiającej - pod ten adres kurier dostarczy urządzenie. Dane Pacjenta należy podać podczas aktywacji usługi. Pacjentem może być inna osoba niż zamawiająca.

Imię oraz Nazwisko osoby zamawiającej

Proszę podać imię i nazwisko osoby zamawiającej

Ulica, numer domu/numer mieszkania

Proszę podać adres pod który dostarczymy urządzenie

Kod pocztowy

Proszę podać kod pocztowy

Miejscowość

Proszę podać miejscowość

Dane kontaktowe

Sposób odbioru faktur